African Time: Lisää tarinoita päivystyksestä

Mo. Tänä aamuna palailin jälleen yövuorosta, tällä kertaa jaksettiinkin koko 12 tuntia! Tekemistä riitti.

Täällä on arki sujunut mallikkaasti, tosin parin viime päivän sateet on ikävästi häirinneet täydellinen rusketus -projektia. Ollaan suunniteltu taas vähän tulevaa, ja nyt olisi sitten tarkoitus tehdä jo aiemmin suunniteltu Etoshan retki ensi viikonloppuna. Lisäksi on vaan löhöilty ja käyty vähän tuulettumassa, täällä on Warehouse -nimisessä suositussa baarissa tiistai-iltaisin karaoke, johon käytiin tutustumassa. Aiemminhan käytiin jo Dylan's -baarin karaoketorstaissa. Karaoke on tosiaan täällä vähän toisenlaista, koko baari laulaa mukana ja tunnelma on katossa.

Työharjoittelu on myös edennyt suunnitellusti. Suomessakin tykkään tehdä paljon yövuoroja, ja niihin oon nyt hurahtanut täälläkin. Vihaan aamuja, enkä meinaa todellakaan päästä sängystä ylös ehtiäkseni 06.45 mennessä työharjoitteluun. Viime postauksen jälkeen onkin tehty taas vissiin kolme yövuoroa, kerron tässä taas muutamasta mielenkiintoisesta potilastapauksesta ja lisäksi tutkailen vähän eroja Suomen ja Namibian välillä.

Torstai-iltana saavuttiin taas koko tiimillä päivystykseen. Ilta alkoi melko kiireisenä, mutta rauhoittui myöhemmin. Aiemmin päivystystä esitellessäni en kertonutkaan Surgery cornerista, johon siirretään kaikki kirurgista hoitoa vaativat potilaat eri lääkärien tutkittavaksi. Nyt sijoituinkin tähän nurkkaukseen. On muuten mukavaa, miten jo alkaa tuntea useimmat kasvot päivystyksestä. Surgery cornerissa päivysti torstai-iltana mm. toinen lääkäreistä, jotka hoitivat aiemmin kertomaani puukotuspotilasta viime viikolla. Tohtorin nimi on muuten Lempi, täällä on paljon suomalaisia nimiä. Työskentelin yön mittaan paljon Lempin ja toisen lääkärin kanssa, joka on muuttanut tänne Lontoosta opiskelemaan. Oli tosi mukava työskennellä sellaisten lääkärien kanssa, joiden kanssa tuli tosi hyvin juttuun ja tuli keskusteltua paljon muutakin työn lomassa. Lisäksi sain paljon oppia.

Kirurgiseen arvioon oli tullut myös potilas, jonka jalasta oli krokotiili purrut ison palasen viisi päivää aiemmin. Ilmeisesti jonkinlaista paikallishoitoa hän oli jo pienemmillä terveysasemilla saanut, mutta adekvaatti hoito pystyttiin antamaan vain keskussairaalassa. Haava oli hyvin laaja, esillä oli mm. jokin lihas selvästi erottuen. Myös haavalta lähtevä haju oli tajunnanräjäyttävä. Oli selvää, että haava oli hyvin tulehtunut, mutta ihme kyllä potilas ei vielä ollut septinen, eli saanut verenmyrkytystä. Leukosyytit (valkosolut) potilaalla tosin olivat 20,9 tulehdukseen tietysti viitaten. Etsin kyllä aktiivisesti koulun penkiltä tuttuja sepsiksen merkkejä (mm. hypotonia ja kuume), mutta potilas vaikutti olevan yllättävän hyvässä voinnissa. Kysyin eräältä lääkäriltä, ovatko krokotiilit myrkyllisiä. Hänen vastauksensa oli, että krokotiilit tappavat. Hän hämmästyikin melkoisesti, kun vinkkasin verhon taakse, että eivätpä aina taidakaan tappaa. Lääkärit pohtivat pitkään, miten potilaan hoidossa edetään, mutta lopulta potilas vietiin leikkaussaliin. Erään lääkärin mukaan jalan ennuste oli oikein hyvä, kun haavan alueella kulkeva merkittävä hermo oli säilynyt ehjänä, ja potilas pystyi liikuttamaan varpaitaan. Toinen lääkäri oli kuitenkin sitä mieltä, että amputaatio oli oikea hoidonlinjaus, kun haavalle riittävää ihonsiirtoa ei pystyttäisi saamaan. Krokotiilinpurema tuntui olevan monelle täälläkin uutta ja ihmeellistä ja olenkin varma, etten tule ikinä enää vastaavalla mekanismilla syntynyttä traumaa näkemään.

Eilen illalla sitten suuntasimme kohti yövuoroa tietäen, että kiirettä tulee varmasti pitämään. Ja niinhän sitä sitten pitikin. Jo saapuessamme casualtyyn olivat tilat täynnä potilaita, ja oli vaikea päättää, mistä aloittaa. Otimme vastaan potilaita, ja lopulta oli vain varmaankin kymmeniä potilaita odottamassa, että lääkäri näkee heidät. Yö piti jälleen sisällään useita pahoinpitelyjä, yleisin hakkuutapa täällä tuntuu olevan pullo, puukko tai kivi, ja suosituin iskukohta pää. Ihme kyllä vakavia päänvammoja en vielä ole kohdannut, vaan jokainen potilas on selvinnyt tikeillä ja nesteytyksellä.

Kaksi potilastapausta olivat mieleenpainuvimpia. Eräs potilas oli juuri pyytänyt minua apuun, kun tunsi tykyttävää tunnetta. Totesin potilaan takykardiseksi (syke 140), ja minulle selvisi, että tuntemus oli alkanut jonkin injektion saamisen jälkeen. Koin potilaan käytöksen myös ehkä hivenen sekavaksi, levottomaksi. Aloin epäillä allergista reaktiota, joten menin konsultoimaan asiasta erästä sairaanhoitajaa, kun hoitaja totesi minulle, että "trauma time!" ja osoitti päivystyksen ovelle. Havaitsin verisen miehen makaavan lattialla kasvot lattiaa vasten. Hoitaja katosi jonnekin (oikeasti, minne täällä hoitajat aina piiloutuu kun niitä tarvitsee?), ja kiiruhdin auttamaan miestä ja tekemään ensiarviota tilanteesta. Totesin, että mies hengittää, ja häntä on puukotettu kaulaan. Joonas, Jonna ja Elina saapuivat auttamaan vuoteen kanssa, ja nostimme hyvin epäergonomisesti miehen sänkyyn. Tässä vaiheessa havaitsin, että takykardinen potilas oli kadonnut jonnekin - lopultakaan en miestä enää löytänyt, mutta sängyllä hänet jonnekin oli viety. Näin täällä välillä tuntuu käyvän, alkuillastakin olin letkuttamassa tippaa potilaalle, kun palatessani nainen oli jo viety jonnekin.

Saatuamme vuotavan miespotilaan sänkyyn, kiirehdimme hänet emergency arealle vitaalien tarkistusta varten. Joonas alkoi puuhaamaan suoniyhteyttä, ja me muut hoidimme kirjauksen ja vitaalit. Haava oli pieni, ja omaan silmääni vaikutti ihmeeltä, ettei puukko ollut vahingoittanut esim. läheistä karotisvaltimoa. Yllättäen potilaan vitaaliarvot olivat kaikki kunnossa, mutta potilas oli hyvin kylmähikinen. Lääkäri tuli katsomaan potilasta ja totesi, ettei kaikki ole kunnossa - potilas on vietävä elvytyshuoneeseen ja intuboitava, on avattava myös toinen suoniyhteys. Kiirehdimme potilaan elvytyshuoneeseen, jossa juuri alkaessani kanyloimaan, saapui joku toinen tyhjästä kanyylia pistämään. Näin tuntuu tapahtuvan vähän väliä, ensin hoitajia ei näy missään, kunnes he yhtäkkiä saapuvat tekemään jotain, mitä olet jo tekemässä.

Elvytyshuoneessa alettiin pohtia potilaan sedaatiota intubaatiota varten. Olin tästä positiivisesti hämmästynyt, ottaen huomioon miten viimeviikkoinen tilanne eteni. Nyt lääkäri vaikutti kuitenkin olevan hyvin perillä asiastaan. Kävi ilmi, että juuri mitään sedatoivaa lääkettä ei löydy, vain muutama milli Ketamiinia. Tällä oli sitten pärjättävä. Potilas sedatoitiin siis pienellä määrällä Ketamiinia ja laitettiin hengityskoneeseen. Koin, että huoneessa oli aivan liikaa väkeä ja kaikki komentelivat minkä ehtivät (kyseinen lääkäri ei tunnu pitävän meistä, hänen käytöksensä oli välillä mielestäni jopa asiattoman tylyä), joten koin parhaaksi poistua paikalta tilannetta sotkemasta. Kuulin, että potilas oli myöhemmin viety leikkaussaliin.

Aamuyöllä ambulanssi toi sydänvaivaisen vanhuksen, jonka omaiset olivat ilmeisesti soittaneet apua hengenahdistuksen vuoksi. Potilas hengitteli tullessaan varaajamaskin kautta happilisää, hengitysfrekvenssi oli runsaasti koholla ollen 38 x/min. Otimme jälleen tilanteen nelistään haltuun, päätimme ottaa EKG:n, hapetettiin potilasta ja kirjattiin havaintomme. Todettiin potilaalla pitting-turvotusta jaloissa, oikealle painottuen. Pyrin jatkuvasti pohtimaan, miten asiat Suomessa hoidettaisiin. Uskon, että tälle potilaalle olisi määrätty Furesis i.v.. Taustalla hänellä oli kaksi aiempaa sydäninfarktia sekä sydämen vajaatoiminta. Lääkärin tavattua mummon siirrettiin hänet Big roomiin, eli eräänlaiseen valvontayksikköön.

Vuoro läheni loppuaan, ja tässä välissä oli jälleen yksi puukotuspotilas käynyt resuscitation roomin kautta, jossa tila oli vakautettu. Istuttiin potilaan vierellä paarilla valvomassa hänen verenpainetasoaan (kävi ajoittain aika matalalla, saatiin nousuun aina nesteboluksella), kun Joonas oli käymässä jossakin. Kuultiin Joonaksen huutavan kovaan ääneen, että elvytys, jolloin ampaisimme Jonnan ja Ellun kanssa vauhdilla juoksuun. Big roomista kiidätettiin samaa mummoa, joka oltiin aiemmin sinne siirretty. Potilas oli selvästi eloton, ei hengittänyt.

Saapuessamme elvytyshuoneeseen aivan potilaan kannoilla, ei paineluelvytystä ollut vieläkään aloitettu. Yksi lääkäreistä tunnusteli karotissykettä, tätä löytämättä. Saatiin määräys aloittaa painantaelvytys, ja Elina alkoi painelemaan. Muodostimme nelistään ringin paineluelvytystä varten. Koska kyseessä oli maallikkoelvytys (ilmatietä ei turvattu) ja mentiin siis 30:2 sykleissä, koin vaikeaksi laadukkaan painantaelvytyksen toteuttamisen, kun joutui laskemaan painelujaan. Nythän oltiin keskussairaalaympäristössä, joten koin ihmeelliseksi, ettei potilasta intuboitu ja toteutettu hoitoelvytystä rytmillä painallukset 100x/min ja ventiloinnit 10x/min.

Elvytyslääkkeenä käytettiin adrenaliinia. Jossakin vaiheessa saatiin potilaalle jo oma rytmi, tosin bradykardinen sellainen. Lopulta potilas hiipui jälleen asystoleen. Iskettävää rytmiä potilaalla ei missään vaiheessa ollut. Jälleen jossain vaiheessa väki kaikkosi, jolloin paikalla oli enää kaksi hoitajaa (hyödyttöminä, lueskelivat ilmoitustaulua), me neljä ja lääkäri. Lääkäri johti tilannetta, me hoidettiin ventilointi ja painantaelvytys. Kävimme keskustelua lääkärin kanssa potilaan ennusteesta ja elvytystoimista. Lopulta lääkäri päätti intuboida potilaan. Pian ilmatien varmistamisen jälkeen päätettiin elvytys lopettaa tuloksettomana.

Elvytystoimissa havaitsin jälleen eroavaisuuksia kotimaan ja Namibian välillä. Potilas oli mennyt elottomaksi Big roomissa, mutta elvytystä ei aloitettu. Potilas siirrettiin elottomana elvytyshuoneeseen. Mielestäni elvytystoimet olisi tullut aloittaa välittömästi, kun havaittiin potilaan olevan hengetön (Käypä hoito -suosituksen mukaan elvytyspäätöksen tekemiseksi ei tarvitse tunnustella pulssia, vaan puuttuva tai epänormaali hengitys riittää elvytyksen aloittamiseksi), ja jonkun olisi tullut olla sängyllä painelemassa potilasta siirron aikana. Näin potilaan elvytyksen aloittamiseen tuli helposti parin-kolmen minuutin viive. Täällä elvytyslääkkeenä oli ainoastaan adrenaliini, Suomessa ensisijaisia elvtyslääkkeitä on adrenaliinin lisäksi amiodaroni. Lisäksi tosiaan elvytys toteutettiin lähes täysin maallikkoelvytyksenä. En myöskään oikein lopultakaan päässyt selvyyteen siitä, kuka piti kirjaa elvytyksen kestosta ja lääkinnällisistä toimista. Kokemuksena elvytystilanne oli aikamoinen päätös yövuorolle. En ole ennen ollut mukana elvytyksessä, mutta sitä on koulussa kyllä hyvin runsaasti harjoiteltu.

Olen pyrkinyt muutenkin nyt ottamaan selville eroavaisuuksia ja yhtäläisyyksiä kotimaan ja paikallisen terveydenhoidon välillä. Eräät lääkärit kertoivat, että täällä on ajoittain sairaanhoitajien ja lääkärien välit hieman tulehtuneet. Täällä lääkärit toimivatkin hyvin itsenäisesti, ilmeisesti apua sairaanhoitajalta ei vaan aina saa. Eräänä yönä pääsimme mukaan Windhoek Centraliin seuraamaan akuutisti tulehtuneen umpilisäkkeen poistoa. Leikkaussalissa pommitinkin anestesialääkäriä kysymyksillä. Erona Suomeen on se, että täällä leikkauksen ajan potilasta monitoroi ja anestesiaa ylläpitää anestesialääkäri. Suomessahan tämän tekee sairaanhoitaja, joka sitten tarvittaessa kutsuu anestesialääkärin paikalle. Anestesialääkkeet ovat samat, kuin meillä Suomessa - rokuroni lihasrelaksaatioon, ketamiini tai propofoli unta tuomaan. Myös fentanyyliä käytetään anestesiassa. Myös TCI-pumppuja täältä kuulemma muutama löytyy (Target Controlled Infusion, anestesiassa käytettävä lääkepumppu, joita ei Suomessakaan vielä kaikkialla ole).

Lempin kanssa juttelin potilaan tutkimisesta. Meillähän ensihoidon opinnoissa painotetaan hyvin vahvasti potilaan systemaattista tutkimista, ja heti ensimmäisestä syksystä alkaen on tullut tutuksi kirjainsarja ABCDEF (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Environment/Exposure, Future), jota käytetään potilaan tilan arvioimiseen, esimerkiksi A:ssa varmistetaan mm. ilmatien avoimuus, B:ssä hengitystyön laatu ja riittävyys, C:ssä verenpaine jne. Samaa protokollaa potilaan tilan arvioinnissa käytetään kuulemma myös täällä. Kysyin myös ISBARista (protokolla konsultaatiota varten), mutta tästä täällä ei ilmeisesti ole kuultu.

Isona erona Suomeen tai oikeastaan suomalaisuuteen olen havainnut myös sen, että täällä suuri osa potilaista ei tunnu aina edes haluavan hoitoa. Olen nyt hoitanut useampaakin tällaista potilasta, esim. yhtä miestä oli lyöty kivellä kalloon ja hän oli menettänyt tajuntansa omaiskertomuksen mukaan 5 minuutiksi. Hänet määrättiin kallon röntgeniin, jonne potilas ei tietenkään olisi halunnut ennen kuin on käynyt kotona nukkumassa. Yhtenä yönä hoidin potilasta, joka ei ollut virtsannut yli 24 tuntiin, enkä katetroimallakaan saanut rakosta kuin n. 100 ml virtsaa. Potilaalle oli kehittynyt siis munuaisten vajaatoimintaa, ja hänet siirrettiin Big roomiin. Saattaessani häntä sinne hän alkoi vänkäämään, ettei jää tänne, vaan huomenna pitää mennä töihin. Lopulta jouduin sanomaan ihan suoraan, että mikäli potilas ei saa tarvitsemaansa hoitoa, voi olla, että työpäivä jää joka tapauksessa tekemättä tämän tilan edetessä mahdollisesti hengenvaaralliseksi.

Niin hauskaa, kuin työ päivystyksessä onkin, on se myös saanut kaipaamaan kaikkea sitä, mitä meillä Suomessa on - mm. toimivat monitorit, välineiden saatavuus, riittävät lääkevarastot - yhtenä päivänä Katuturan leikkurin operaatiot oli jouduttu perumaan, kun anesteetteja tai relaksantteja ei ollut saatavilla.. Viime yönä varasin taskun täydeltä imeviä sidoksia, kun havaitsin niiden olevan loppumassa. Käsipaperiahan ei löydy koko osastolta. Jos hanskapaketti tyhjenee, on onnekas jos varastosta uuden löytää. Olen aina vihannut Efficaa, mutta täällä sitäkin on alkanut kaipaamaan - täällä potilastiedot kirjoitetaan käsin jokaisen ns. passiin, joiden teksteistä ei meinaa saada ikinä selvää. Myöskään anamnestisia tietoja ei tahdo löytää, joten potilaan laadukkaan ja riittävän kattavan haastattelun merkitys korostuu.

Täällä saa oikeasti haastaa itsensä ammatillisesti, josta nautin todella. Itselle uusia tilanteita tulee jatkuvasti ja oppimistilanteita tarjoutuu runsaasti. Kädentaidot harjaantuvat ja oppii väkisinkin tulemaan toimeen ilman viimeistä huutoa olevaa teknologiaa. Potilaan kliinisen tutkimisen ja havainnoinnin merkitys korostuu, kun vitaaliarvoja ei välttämättä ole aina saatavilla. Koulussa meille opetetaan sydän- ja hengitysäänten auskultointia, mutta sitä ei Suomessa oikein tule tehtyä - täällä siitäkin pääsee paljon oppimaan, kun esim. ilmarinta-, astma- ja pneumoniapotilaita on paljon.

Koen myös oikein mukavaksi, että täällä työstä saa kiitosta. Ilmeisesti tosiaan täällä hoitajien ja lääkärien välit ovat vähän tulehtuneet, ja lääkärit ovatkin täällä olleet todella kiitollisia, kun ollaan esim. avustettu pienissä kirurgisissa toimenpiteissä. Myös elvytystilannetta johtanut lääkäri totesi, että panostamme arvostetaan.

Mitään traumoja ei näistäkään vuoroista itselle jäänyt, vaikka paljon kaikenlaista näki ja osa potilaista oli hyvin vakavasti loukkaantuneita. Tärkeä taito täällä on myös se, että osaa suhtautua tilanteisiin ammatillisesti. Päällimmäisenä jäi taas vain jano kokea lisää ja nähdä enemmän. Ensi viikollahan meidän pitäisi Elinan kanssa siirtyä teho-osastolle, mutta luulen, ettei meidän ura päivystyksessä todellakaan ollut tässä.

Tänään olis tarkotus lähteä vähän keskustaan, jossa on nyt viikonloppuna jonkinlaiset reggae-festivaalit. Nythän onkin muuten tasan kuukausi tätä seikkailua takana, ja vähän yli kaksi kuukautta jäljellä! Laitan taas loppuun muutaman kuvan, joista varotuksena, että kuva krokotiilin puremasta ja yhdestä puukotushaavasta voi joitain herkimpiä järkyttää. Kuvissa ei tietenkään taaskaan vaaranneta potilaan tietosuojaa, ja kuviin on potilaiden lupa.

Palaillaan!